QUESTIONNAIRE MÉDICAL

INFORMATIONS

Nom *

Prénom *

Age *

Sexe *

Masculin

Féminin

Date du dernier examen dentaire *

Date du dernier examen médical *

Prenez-vous actuellement des médicaments? *

Lesquels? *

Depuis quand? *

Pourquoi? *

Nom du médecin généraliste ou spécialiste traitant : *

Téléphone *

INFORMATIONS MÉDICALES

Avez-vous des problèmes de santé? *

Oui

Non

Cardiaque *

Souffle cardiaque

Malformation opérée ou non

Angine de poitrine

Infarctus

Rhumatisme articulaire aigu

Vasculaire *

Hypertension

Artérite

Rénaux *

Insuffisance rénale

Urémie

Antécédents de glomérule

Néphrite aigüe

Digestifs *

Brûlures d'estomac

Ulcère

Hépatiques *

Jaunisse

Hépatite virale

Nerveux *

Perte de connaissance

Dépression

Crises nerveuses

Pulmonaires *

Tuberculose

Glandulaires *

Thyroïde

Surrénale

Hypophyse

Sanguins *

Anémie

Purpura

Êtes-vous porteur du virus du SIDA? *

Oui

Non

Depuis quand? *

Êtes-vous porteur du virus de l'hépatite C? *

Oui

Non

Depuis quand? *

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Êtes-vous diabétique? *

Oui

Non

Si oui êtes-vous suivi? *

Oui

Non

Votre diabète est-il équilibré? *

Oui

Non

Avez-vous subi une intervention chirurgicale sérieuse? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale? *

Oui

Non

Si oui, avez-vous eu des réactions après l'anesthésie? *

Oui

Non

De quel type? *

Éruption cutanée

Malaise

Gonflement du visage

Autres

Êtes-vous allergique? *

Oui

Non

Si oui, quels types d'allergies? *

Êtes-vous allergique? *

Aux pénicillines

A d'autre médicaments

A quels médicaments êtes-vous allergiques? *

Saignez-vous beaucoup après une coupure ou piqûre? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu une extraction dentaire? *

Oui

Non

Avez-vous eu des ennuis hémorragiques après extractions? *

Oui

Non

Prenez-vous des anticoagulants? *

Oui

Non

Êtes-vous enceinte? *

Oui

Non

Avez-vous été irradié(e)? *

Oui

Non

Traitement rayons X? *

Oui

Non

* *

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant mon état de santé et toute modification concernant mes prescriptions médicales.

Cabinet du Docteur Valérie TRAVERT

Dentiste Paris 8ème arrondissement